ТФОМС Луганской Народной Республики
ТФОМС
Луганской Народной Республики
ТФОМС Луганской Народной Республики
ТФОМС
Луганской Народной Республики
Светлая
Темная
Системная
Верификация
Выйти
Заявление на присвоение ЕНП /
Заполнить заявление
1
Фото разворота первой страницы паспорта
Нажмите, чтобы загрузить или сфотографировать
Продолжить заполнение формы
2
Персональные данные
ФИО, паспортные данные
3
Адрес
Регистрации
4
Адрес
Проживания
5
Информация
СНИЛС, телефон
6
Представитель
Информация о представителе
Персональные данные
Введите Ваши персональные данные.
Фамилия
Введите фамилию.
обязательно заполнять
Имя
Введите имя.
обязательно заполнять
Отчество
Дата рождения
Введите дату рождения.
обязательно заполнять
Пол
Мужской
Женский
Нужно выбрать пол.
обязательно заполнять
Тип документа
паспорт
св. о рождении РФ
св. о рождении иностранное (Украинское)
Нужно выбрать тип документа.
Паспорт, свидетельство о рождении
обязательно заполнять
Серия документа
Введите серию документа.
Паспорт, свидетельство
обязательно заполнять
Номер документа
Введите номер документа.
Паспорт, свидетельство
обязательно заполнять
Кем выдан документ
Введите кем выдан документ.
Паспорт, свидетельство
обязательно заполнять
Дата выдачи документа
Введите дату выдачи документа.
обязательно заполнять
Назад
Далее
Адрес регистрации
Как указано в паспорте
Место рождения
Введите место рождения.
С первой страницы паспорта
ТОЧНО как в паспорте
обязательно заполнять
Населенный пункт, улица
Выберете населенный пункт и улицу.
Выбрать из списка
обязательно выбрать
Номер дома
Введите номер дома.
обязательно заполнять
Строение/корпус
Номер квартиры
Дата регистрации
Введите дату регистрации.
обязательно заполнять
Назад
Далее
Адрес проживания
Заполнять только если отличается от адреса регисрации.
Такой же как адрес регистрации
Населенный пункт, улица
Выбрать из списка
Номер дома
Строение/корпус
Номер квартиры
Назад
Далее
Дополнительная информация
СНИЛС, телефон, Email, статус.
СНИЛС
Контактный телефон
Введите контактный телефон.
обязательно заполнять
Электронный адрес
Филиал (адрес где будете забирать полис ОМС)
г. Луганск, ул. Коцюбинского, 14
г. Стаханов, ул. Стаханова, 6, ком 201 и 202
г. Свердловск, ул. Пирогова 2, каб 111
г. Старобельск, ул. Коммунаров, д. 35
г. Алчевск, проспект Ленина, 13, 2 этаж
пгт. Беловодск, ул. Петровского, 32, 1-й этаж, каб.
г. Ровеньки, ул. Ленина, 41А
г. Северодонецк - на базе больницы
г. Кременная - на базе больницы
г. Антрацит - на базе больницы
г. Лисичанск - на базе больницы
Нужно выбрать филиал.
обязательно заполнять
Категория ЗЛ
работающий
неработающий
студент
Нужно выбрать категорию.
обязательно заполнять
Название Высшего Учебного Заведения
Введите название ВУЗа.
обязательно заполнять
Назад
Далее
Представитель
Информация о представителе.
Отношение к ЗЛ
лично
мать
отец
Нужно выбрать.
обязательно заполнять
Фамилия представителя
Введите фамилию представителя.
обязательно заполнять
Имя представителя
Введите имя представителя.
обязательно заполнять
Отчество представителя
Дата рождения представителя
Введите дату рождения представителя.
обязательно заполнять
Серия паспорта РФ
Введите серию паспорта РФ.
Паспорт РФ (представителя)
обязательно заполнять
Номер паспорта РФ
Введите номер паспорта РФ.
Паспорт РФ (представителя)
обязательно заполнять
Кем выдан паспорт РФ
Введите кем выдан паспорт РФ.
Паспорт РФ (представителя)
обязательно заполнять
Дата выдачи паспорта РФ
Введите дату выдачи паспорта РФ.
(представителя)
обязательно заполнять
даю свое согласие на на передачу персональных данных в ТФОМС ЛНР, по открытым каналам связи
Подтверждение обязательно.
Отправить заявление
Очистить форму
Назад
У Вас уже есть полис ОМС / Номер ЕНП
Печать выписки PDF